Remplissez le questionnaire de santé ci-dessous avec l'aide de votre médecin de famille ou de l'hôpital.
Nous vous répondrons au plus vite.
Ce questionnaire nous permettra de prendre en compte une assistance médicale si le besoin se présentait.

  

Votre adresse e-mail
   
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Si vous avez été hospitalisé(e), donnez-nous des détails :

Nom de l'hôpital 
  
Nom du Chef de Service
  
Dates du séjour
  

Résumé du compte-rendu d'hospitalisation
 

   

Grille A.G.G.I.R (Autonomie Gérontologique Groupe Iso-Ressources)

A = fait seule totalement, habituellement, correctement
B = fait partiellement
C = ne fait pas
Dans les tableaux ci-dessous, cochez la case A, la case B ou la case C en fonction de l'état du demandeur.

 
A
B
C
Cohérence: converser et/ou se comporter de façon sensée.
Orientation: se repérer dans le temps, les moments de la journée et dans les lieux.
Toilette: concerne l'hygiène corporelle.
Habillage: s'habiller, se déshabiller, se présenter.
Alimentation: manger les aliments préparés.
Elimination: assumer l'hygiène et l'élimination urinaire et fécale.
Transferts: se lever, se coucher, s'asseoir.
Déplacement à l'intérieur avec ou sans canne, déambulateur, fauteuil roulant…
Déplacement à l'extérieur: à partir de la porte d'entrée sans moyen de transport
Communication à distance: utiliser les moyens de communication, téléphone, sonnette, alarme…

 
A
B
C
Gestion: gérer ses propres affaires, son budget, ses biens
Cuisine: préparer ses repas et les conditionner pour êtres servis
Ménage: effectuer l'ensemble des travaux ménagers
Transport: prendre et/ou commander un moyen de transport
Achats: acquisition directe ou par correspondance
Suivi du traitement: se conformer à l'ordonnance du médecin

Nom, adresse et téléphone de votre médecin de famille


Quels sont vos antécédents médico-chirurgicaux ?


Quel est votre état clinique actuel ?



Sphère cardio-vasculaire
Cardiopathie Ischémique
Hypertensive
ACI FA
Autre trouble du rythme voire de condition

Appareil respiratoire
Insuffisance respiratoire
Oxygénation à domicile
Trachéotomie
Autre

Appareil locomoteur
Arthrose invalidante
Rhumatisme inflammatoire
Autre
Syndrome extrapyramidal
Trouble de la marche
AVC

Votre périmètre de marche


Système nerveux



Indiquez dans le cadre ci-dessous vos activités sportives, culturelles, sociales, de loisir ou de passe-temps.


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